脂肪肝的病状是什么,该如何预防和治疗?

脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂防堆积过多的病变。正常肝内脂防占肝重的3%~4%,如果脂防含量超过肝重的5%即为脂防肝,严重者脂肪量可达40%~50%,脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。脂肪肝一般可分为急性和慢性两种。急性脂肪肝类似于急性、亚急性病毒性肝炎,比较少见,临床症状表现为疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄并可短期内发生肝昏迷和肾衰,严重者可在数小时死于并发症,如果及时治疗,病情可在短期内迅速好转。慢性脂肪肝较为常见,起病缓慢、隐匿,病程漫长。早期没有明显的临床症状,一般是在做B超时偶然发现,部分病人可出现食欲减退、恶心、乏力、肝区疼痛、腹胀,以及右上腹胀满和压迫感。由于这些症状没有特异性,与一般的慢性胃炎、胆囊炎相似,因而往往容易被误诊误治。

病状

(一)症状

食欲不振、乏力:此为肝病患者常常伴有的症状,患者若出现食欲不振、乏力、厌油、腹胀、肝区隐痛等,排除了感冒、急性胃炎以及其他肝病,均应怀疑患有脂肪肝的可能。
上恶心呕吐:恶心与呕吐是临床的常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉,但也可单独出现,主要表现为上腹部的特殊不适感,常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等症状。脂肪肝若伴有肝功能损害,可伴恶心欲呕、厌油、上腹胀等肝系症状。重度脂肪肝患者可有腹水和下肢水肿。50%左右的病人(多为酒精性脂肪肝)可有各种维生素缺乏的表现,如末梢神经炎,口角炎、皮肤瘀斑、角化过度等。

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(二)体征

肝脏肿大:脂肪肝是常见的表现为肝脏肿大。若肝包膜受伸胀、肝韧带被牵引.、脂肪囊肿破裂或发炎,则可见肝区痛及压痛,伴反跳痛,发热,白细胞增多。脂肪肝患者的肝肿大:约90%患者的肝脏可扪及,30%轻度肝肿大,如肝脏贮脂占肝重的40%以上时,可有明显肝大,但为无痛性。肝脏虽肿大,而其形态依然保持正常。若检査肝脏时其质地正常,或稍觉柔软。并且表面平滑且无触痛,便应考虑到脂肪肝的可能性。但因为脂肪肝其质地较柔软,所以虽然肿大而在腹壁下触诊往往难以触知。如有营养过多所致的肥胖症、慢性酒精中毒糖尿病、慢性结核病、各种严重贫血等疾患存在时,则可帮助判断是否已患有脂防肝。75%的脂肪肝患者有肝肿大,边缘较圆钝,表面光滑、质地较硬面无压痛。一般单纯性脂肪肝多无脾肿大,约8%患者可有蜘蛛痣及暂时性食管静脉曲张,门脉高压,但治疗后上述体征均可消退。

(三)实验室检查表现

(1)肝功能检査:天门冬氨酸氨基转移酶(简写AST),丙氨酸氨基转移酶(简写ALT)均升高。非酒精性脂肪肝常出现 ALT/AST比值大于1。Y谷氨酰基转移酶(Y-CT)也可升高,约30%严重脂肪肝患者可出现不同程度碱性磷酸酶(简写ALP)升高。约30%的病人血清总胆红素超过正常值,少数病人有直接胆红素增高和尿胆红素阳性。慢性重症患者可
有血浆蛋白总量改变和白蛋白/球蛋白比值倒置。凝血酶原时间延长,应用维生素K可以纠正。

(2)血脂检査:脂肪肝患者常有血脂含量增多,表现为高胆固醇血症,高甘油三酯血症及载脂蛋白B(APO~B)和总游离脂肪酸的升高,约50%高血脂症者可有肝脏脂肪浸润。尤以高甘油三脂血症脂肪肝发生率最高。因此如血清AST升高合并高甘油三脂血症,是诊断脂肪肝较有价值的指标。

(3)B型超声图像特点:肝脏呈弥漫性肿大,轮廊较整齐,表面平滑。肝边缘膨胀变钝。肝脏切面前半部光点细而密,回声增强、明显实肝正常大于实质回声强度,呈一片云雾状,即谓”明亮肝”;如肝声强度明显大于肾脏和脾脏的回声强度,应多考虑为脂肪肝。

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诊断

(一) 诊断要点

脂肪肝主要依靠病史,临床表现和实验室检查,特别是B超声波和CT检查作出诊断。可概括如下要点:
(1)病史。有暴吃酒,缺乏运动等行为习惯异常史,或慢性肝病,或服用肝毒药物史。近期体重超重(即超过标准体重10%)或患肥胖病(超过标准体重20%)者,或腹部脂防积蓄,或高脂血症史.
(2)临床表现。可无症状,或有疲乏无力,所区不适,胀满,甚或痛,腹胀,胃纳差,颜面痤疮等。
(3)肝脏B超声波或CT和MRI检查。可见脂防肝图像。
(4)实验室检查。血脂升高,尤其是甘油三酯:肝功能正常或轻、中度异常。酒精脂肪肝多有血中乙醇和尿酸浓度増高,血清中IgA常明显增高,并有乙醇透明小体。肝炎后脂肪肝多有HBsA8 Hbeag阳性。中毒性脂肪肝有血药浓度异常。糖尿病性脂肪肝有血糖、尿糖、血浆胰岛素异常。甲亢性脂肪肝多有T3和T4升高。在临床上,脂肪肝以病史,肝脏B超及血脂及肝功能等情况,即可作出诊断,结合病理活检可确诊。

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(二)脂肪肝程度的分级

脂防肝的病理分级是以脂肪占有肝湿重多少来判定。当肝内脂肪含量达到肝湿重10%时,称为轻度脂肪肝;超过10%-25%者,为中度脂肪肝;超过25%~50%者,为重度脂肪肝。临床上明确病理分级是相当困难的。我们参照梁扩寰主编的《肝脏病学》对脂肪肝的分类办法,以肝脏B超检查为主,结合临床症状,作为分级依据。

(1)轻度脂肪肝:B超表现为近场回声增强,远场声衰减不明显,肝内管状结构仍可见。自觉症状不明显,肝功能基本正常。

(2)中度脂肪肝:B超表现为前场回声增强,后场回声衰减,肝内管状结构模糊。自觉肝区不适,食欲不振,肝功能轻度异常。

(3)重度脂肪肝:B超表现为近场回声显著增强,远场回声明显表减肝内管状结构无法辨认。自觉肝区疼痛,腹胀闷满;或见黄疸,蜘蛛痣。肝功能检查中或重度异常。

预防与治疗

(一))预防

(1)控制热能摄入:从事轻度活动的肝炎恢复期病人,每日每公斤体重可供给30~35kcal热能,以防止发胖诱发脂防开。对于肥胖或超重者,每公斤体重可供给20~25kcal热能以控制或减轻体重。破少糖和甜食,适当补充蔬菜、水果等食品。

(2) 适当地提高蛋白质量:高蛋白食(15-18g/kg体重)可以避免体内蛋白质损耗;有利于肝细胞的修复与再生:并可到正低蛋白血症和防止肝细胞进示步受损害。

(3) 控制脂防和胆固醇:脂肪太高,热能难以控制,对域轻体重不利。全日食物和烹调油所供给脂肪总量不超过40g;对含胆固醇高的食物如蛋黄等宜作适当控制。

(4)补充维生素、矿物质补充对治疗肝病有益的各种维生素和矿物质、特别是高叶酸、碱、肌醇、尼克酸、维生素E、维生素C、维生素12、钾、钟、镁等的食物和产品以促进和维持正常代谢,纠正或防止营养缺乏。

(5)饮食搭配:不宜过分精细,主食应粗细杂粮指配,以保证摄入足够数量的食物纤维。

(二)治疗

1、饮食疗法

调整伙食是治疗脂肪肝的重要环节。原则上应摄入新鲜蔬菜,瘦肉(以牛、羊肉为主)和富含亲脂性物质(胆碱、蛋氨酸)的膳食,以使体重减轻10%-20%。但需要注意的是,脂肪肝患者的饮食中仍要含适量的脂肪,并注意控制糖类的摄入,并依不同病因、不同病情确定饮食构成。

(1)肥胖性脂肪肝。在保证营养物质的正常摄入量前提下,应适当减少脂肪、糖类及总热量的摄入,脂肪宜用植物油并限制高胆固醇食物的摄人,如能坚持一年可减重10-20kg,肝脏脂防沉积随之消退。控制饮食及减肥措施一定要适当,限制饮食过度也会导致脂肪性肝炎和肝纤维化,并有电解质乱,高尿酸血症和酮症等不良后果。国内外研究均表明,初期减肥速度越快,体重反跳及心、脑、血管硬化和肝纤维化的发生概

率越大,更不易维持减肥后的体重。所以,这类患者饮食疗法的目标应将初级阶段的减肥程度控制在10%~15%以内,每日摄入1200-1800千卡,时间约为一年。对于效果不明显者可改用低热能饮食疗法,每日摄人600~1200千卡为宜。

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(2)酒精性脂肪肝。单纯性酒精性脂肪肝患者,戒酒可能是特效手段。同时摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食纠正营养不良。脂肪摄入不宜超过总热量的15%-20%并减少多价不饱和脂防酸的摄入,因为不饱和脂防酸可通过质过氧化作用诱发和加重肝组织损伤。

(3)高脂血症性脂肪肝。这类病人可单纯通过饮食疗法而获得痊愈。饮食应以低糖、低脂防、低胆固醇和高纤维素为主。尽量多食香菇、木耳、芹菜及山植等,以达到降血脂、减少肝脏脂肪沉积之目的。

(4)肝炎后脂肪肝。此种情况多见于急性病毒性肝炎恢复期及慢性肝炎患者,大多因病人摄入热量过多以及过分限制活动导致体重不断增加,进而使脂肪在肝脏中沉积。饮食中应适当减少脂肪、糖类及总热量的摄人并增加适度的体育银炼。只章

2.药物治疗

(1)降脂性药物:由于脂肪肝与高脂血症关系密切,故长期以来,降脂性药物一直被用来治疗脂肪肝具有一定的效果,例如:胆碱、蛋氨酸、烟酸及其衍生物、肌醇、消胆胺、安妥明(氯苯丁酯)、苯扎贝特(必降脂)、弹性酶、美降脂等。还有许多新药物,如环丙贝特、非诺贝特(立平脂、普鲁脂芬)、吉非罗齐、阿西莫司(乐脂平)、克利贝特、苄氯贝特、依托贝特(益多脂)洛伐他丁、辛伐他丁等,具有降低血清甘油三酯、胆固醇、VLDL

LDL以及升高高密度脂蛋白的作用,因而对脂肪肝也有效。但种类繁多的去脂性药物,大多疗效尚不十分确切,有些副反应较大,如应用不当反可加剧肝脂肪沉积,甚至导致患者肝功能不全或恶化,故均应在医师指导下应用。脂肪肝的治疗重在控制饮食,降低体重,辅以少量药物治疗。

(2)保肝去脂药:一些兼有保护肝细胞和纠正肝细胞脂肪代谢作用的药物正在积极研究之中,部分已应用于临床,如:前列腺素E(PGE)、肝得健马洛替酯、牛磺酸、巯基丙酰甘氨酸等可以试用。

(3)中医中药:许多中药如丹参川芎、决明子、山楂、泽泻等对脂肪肝有效,可按照中医辨证施治的原则组方,以减轻症状。如肝郁气滞型患者,可用柴胡疏肝散加减,气血瘀阻型以逐瘀汤加减,痰浊内阻型用四逆散合导痰汤加减。

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